李忠验案精选-肺癌一则

       李某某  男  73岁
       2005年8月出现咳嗽、咳痰中帯血；胸部CT平扫加增强：左上叶后段于肺门水平可见一约3×3cm左右软组织肿块，双肺多发无壁低密度灶；痰脱落细胞检查：找到鳞癌细胞。头颅MIR、骨扫描、腹部B超除外脑转移、骨转移、肾上腺转移等。明确诊断为：左肺鳞癌Ⅳ期 双肺转移。该患者有吸烟史30余年，每天15－20支。
       初诊：2005年8月27日
       症状：咳嗽，咳白痰、色白质粘量多，偶有咳血，口干，气短、动则尤甚，乏力，畏寒，纳差，眠可，大便干燥，3－4日一行，小便色黄。舌暗红，苔黄腻，脉细滑。
       辨证：气阴两虚，痰瘀互阻。
       治法：益气养阴，化瘀解毒。
       处方：沙参30g  麦冬15g  五味子15g  生黄芪30g  女贞子30g  黄芩12g  川贝10g  桔  梗10g  丹参15g  仙鹤草30g等
       辨治要点：肺为娇脏，最易耗气伤阴，气阴两伤贯穿于肺癌发病的始终，故治疗中尤重视益气养阴，常用方子为沙参麦门冬汤加减。该患者方中加入生黄芪补肺气固表，五味子补肺肾气，川贝润肺化痰，女贞子、生首乌益精血、补肝肾，黄芩清肺中瘀热，丹参活血行滞，白茅根、仙鹤草止血，桔梗宣通肺气、祛痰并可载药上浮入肺而起引经之效。综观全方，补从肺、肝、肾入手，补肺肾气，滋肝肾阴；泻从痰瘀热入手，祛痰、化瘀兼清瘀热。使整方补而不滞，攻不伤正。
       二诊：2005年9月13日（9月5日起予NP方案化疗第一周期。VB40mg d1,8，40mg d2-4，q21d）
       症状：咳嗽好转，咳痰量减少，未再咳血。恶心、呕吐、腹胀、乏力、纳差、大便干燥。舌暗红、苔白厚，脉细滑。化疗第一周期结束后未见明显血液毒性反应。
       辨证：脾胃虚弱、痰浊内阻。
       治法：益气和胃，化痰降浊。
       处方：旋覆花10g  代赭石30g  党参15g  清半夏10g   陈皮10g  茯苓30g  生白术30g  生姜10g  枳实15g  炙甘草10g等
       辨治要点：化疗是晚期非小细胞肺癌的重要治疗手段，消化道反应是化疗常见副反应之一。因为化疗药物损伤脾胃，而导致脾胃运化功能失调，痰浊内生，上逆犯胃，故见恶心、呕吐等症。治疗上常以旋覆代赭石汤、二陈汤加减，益气和胃，化痰降逆。在化疗期间，配合中药可起到减轻化疗毒副反应的作用，使患者对治疗能有更好的依从性，并且可以提高其生存质量。
       三诊：2005年9月20日（化疗期）
       症状：恶心、呕吐等症状完全缓解，食欲有所好转。仍乏力、气短、腹胀，干咳，无痰，无咳血。舌淡，苔中黄厚，脉沉细。患者出现Ⅲ骨髓抑制，主要表现为粒细胞、血色素的下降。
       辨证：气血亏虚。
       治法：补气血，益肝肾。
       处方：生黄芪30g  炙黄芪30g  当归15g  女贞子30g  旱莲草30g  淫羊藿30g  穿山龙30g  生地黄15g  鸡血藤30g  焦槟榔10g  枳实15g  川贝10g等
       辨治要点：骨髓抑制也是化疗常见的毒副反应之一。除了肿瘤本身导致正气虚损，化疗药物使气血生发之源的损伤，导致气血亏虚。肾藏精，为先天之本；脾主运化，为后天之本，气血生化之源；肝藏血。治疗化疗相关骨髓抑制，常从肝脾肾三脏入手，健脾助运，补益肝肾。大队补益气血，注意加以活血之药，使补而不滞，还应注意加助脾胃运化之药，使其补而补碍胃。常用方剂有当归补血汤、四物汤、二至丸等。
       四诊：2005年12月20日（患者于2005年11月28日完成4周期的NP方案化疗，期间一直服用中药，并根据化疗相关副反应调整中药方剂，其化疗副反应可耐受，咳嗽、乏力等症状有所好转，未在出现咳血，纳眠可，大便偏干，小便正常。期间合并使用了康莱特及参芪扶正注射液扶正抗癌。）
       症状：精神、体力较前好，偶有咳嗽，咳少量白痰，无咳血，无喘憋。食纳可，睡眠可，大便不爽，排便费力，1－2日1行，小便正常。舌淡暗，少津，苔薄白，脉沉细。血常规检查：WBC4.3×10⁹/L，HB10.8g/dl。肺部CT检查：左肺叶肿物缩小到2×2cm大小。疗效评价为PR。
       辨证：气阴两亏，痰瘀互阻。
       治法：益气养阴，祛瘀化痰。
       处方：沙参30g  麦冬15g  五味子15g  生黄芪30g  当归15g  女贞子30g  生首乌15g  旱莲草15g  丹参15g  鸡血藤30g等
       辨治要点：患者化疗期间结合中药治疗，明显减轻了消化道症状和骨髓抑制。目前化疗结束，治疗上回到本病治疗为主。仍以沙参麦门冬汤加减，加以补气血、补肝肾之药，同时佐以润肠通便、安神。肺与大肠相表里，治肺同时应注意保持大便通畅。肿瘤病人常有焦虑、忧郁等情志改变，所以在治疗上可佐以养神安神药。对于老年患者，肿瘤治疗以温补为主，寒凉峻猛之药慎用，使用的话更要注意用温补之药佐制。
       五诊：2009年2月23日（患者坚持服用中药三年余，胸部CT病灶稳定，头颅MRI、腹部B超、骨扫描检查均无异常。期间咳嗽、咳血、气喘等症状时有反复。）
       症状：咳嗽、咳痰，咯鲜血，偶有胸闷、气喘，乏力，纳差，腹胀，大便偏干。舌暗，苔白厚，脉沉缓。
       辨证：气血亏虚，痰瘀阻滞。
       治法：补益气血，祛瘀止血，化痰和胃。
       处方：生黄芪40g  生白术40g  仙鹤草30g  鸡血藤30g  清半夏10g    陈皮10g  紫苑15g  桂枝15g  枳实15g  炒莱菔子30g  厚朴10g  三七块10g  炮姜15g   代赭石30g    白芍30g  党参30g等
       辨治要点：患者疾病日久，肿瘤消耗，加之年老脏腑功能减弱，使正虚之本加剧，肺脾气虚尤甚。肺气虚，胸中宗气不足，气短、乏力可见；脾气虚，运化不利，痰湿中阻，故见纳差，腹胀；脾不统血，故见咳血。邪实主要在痰瘀，瘀血日久，损伤肺络，亦可见咳血。此阶段治疗主要为补益肺气，活血止血，加以祛除痰浊，增强脾胃运化功能。