李忠验案精选-肺癌一则

Post date:2019-05-22 19:29:15   阅读:1581

李某某 男 73岁 2005年8月出现咳嗽、咳痰中帯血;胸部CT平扫加增强:左上叶后段于肺门水平可见一约33cm左右软组织肿块,双肺多发无壁低密度灶;痰脱落细胞检查:找到鳞癌细胞。头颅MIR、骨扫描、腹部B超除外脑转移、骨转移、肾上腺转移等。明确诊断为:左肺

       李某某  男  73岁
       2005年8月出现咳嗽、咳痰中帯血;胸部CT平扫加增强:左上叶后段于肺门水平可见一约3×3cm左右软组织肿块,双肺多发无壁低密度灶;痰脱落细胞检查:找到鳞癌细胞。头颅MIR、骨扫描、腹部B超除外脑转移、骨转移、肾上腺转移等。明确诊断为:左肺鳞癌Ⅳ期 双肺转移。该患者有吸烟史30余年,每天15-20支。
       初诊:2005年8月27日
       症状:咳嗽,咳白痰、色白质粘量多,偶有咳血,口干,气短、动则尤甚,乏力,畏寒,纳差,眠可,大便干燥,3-4日一行,小便色黄。舌暗红,苔黄腻,脉细滑。
       辨证:气阴两虚,痰瘀互阻。
       治法:益气养阴,化瘀解毒。
       处方:沙参30g  麦冬15g  五味子15g  生黄芪30g  女贞子30g  黄芩12g  川贝10g  桔  梗10g  丹参15g  仙鹤草30g等
       辨治要点:肺为娇脏,最易耗气伤阴,气阴两伤贯穿于肺癌发病的始终,故治疗中尤重视益气养阴,常用方子为沙参麦门冬汤加减。该患者方中加入生黄芪补肺气固表,五味子补肺肾气,川贝润肺化痰,女贞子、生首乌益精血、补肝肾,黄芩清肺中瘀热,丹参活血行滞,白茅根、仙鹤草止血,桔梗宣通肺气、祛痰并可载药上浮入肺而起引经之效。综观全方,补从肺、肝、肾入手,补肺肾气,滋肝肾阴;泻从痰瘀热入手,祛痰、化瘀兼清瘀热。使整方补而不滞,攻不伤正。
       二诊:2005年9月13日(9月5日起予NP方案化疗第一周期。VB40mg d1,8,40mg d2-4,q21d)
       症状:咳嗽好转,咳痰量减少,未再咳血。恶心、呕吐、腹胀、乏力、纳差、大便干燥。舌暗红、苔白厚,脉细滑。化疗第一周期结束后未见明显血液毒性反应。
       辨证:脾胃虚弱、痰浊内阻。
       治法:益气和胃,化痰降浊。
       处方:旋覆花10g  代赭石30g  党参15g  清半夏10g   陈皮10g  茯苓30g  生白术30g  生姜10g  枳实15g  炙甘草10g等
       辨治要点:化疗是晚期非小细胞肺癌的重要治疗手段,消化道反应是化疗常见副反应之一。因为化疗药物损伤脾胃,而导致脾胃运化功能失调,痰浊内生,上逆犯胃,故见恶心、呕吐等症。治疗上常以旋覆代赭石汤、二陈汤加减,益气和胃,化痰降逆。在化疗期间,配合中药可起到减轻化疗毒副反应的作用,使患者对治疗能有更好的依从性,并且可以提高其生存质量。
       三诊:2005年9月20日(化疗期)
       症状:恶心、呕吐等症状完全缓解,食欲有所好转。仍乏力、气短、腹胀,干咳,无痰,无咳血。舌淡,苔中黄厚,脉沉细。患者出现Ⅲ骨髓抑制,主要表现为粒细胞、血色素的下降。
       辨证:气血亏虚。
       治法:补气血,益肝肾。
       处方:生黄芪30g  炙黄芪30g  当归15g  女贞子30g  旱莲草30g  淫羊藿30g  穿山龙30g  生地黄15g  鸡血藤30g  焦槟榔10g  枳实15g  川贝10g等
       辨治要点:骨髓抑制也是化疗常见的毒副反应之一。除了肿瘤本身导致正气虚损,化疗药物使气血生发之源的损伤,导致气血亏虚。肾藏精,为先天之本;脾主运化,为后天之本,气血生化之源;肝藏血。治疗化疗相关骨髓抑制,常从肝脾肾三脏入手,健脾助运,补益肝肾。大队补益气血,注意加以活血之药,使补而不滞,还应注意加助脾胃运化之药,使其补而补碍胃。常用方剂有当归补血汤、四物汤、二至丸等。
       四诊:2005年12月20日(患者于2005年11月28日完成4周期的NP方案化疗,期间一直服用中药,并根据化疗相关副反应调整中药方剂,其化疗副反应可耐受,咳嗽、乏力等症状有所好转,未在出现咳血,纳眠可,大便偏干,小便正常。期间合并使用了康莱特及参芪扶正注射液扶正抗癌。)
       症状:精神、体力较前好,偶有咳嗽,咳少量白痰,无咳血,无喘憋。食纳可,睡眠可,大便不爽,排便费力,1-2日1行,小便正常。舌淡暗,少津,苔薄白,脉沉细。血常规检查:WBC4.3×109/L,HB10.8g/dl。肺部CT检查:左肺叶肿物缩小到2×2cm大小。疗效评价为PR。
       辨证:气阴两亏,痰瘀互阻。
       治法:益气养阴,祛瘀化痰。
       处方:沙参30g  麦冬15g  五味子15g  生黄芪30g  当归15g  女贞子30g  生首乌15g  旱莲草15g  丹参15g  鸡血藤30g等
       辨治要点:患者化疗期间结合中药治疗,明显减轻了消化道症状和骨髓抑制。目前化疗结束,治疗上回到本病治疗为主。仍以沙参麦门冬汤加减,加以补气血、补肝肾之药,同时佐以润肠通便、安神。肺与大肠相表里,治肺同时应注意保持大便通畅。肿瘤病人常有焦虑、忧郁等情志改变,所以在治疗上可佐以养神安神药。对于老年患者,肿瘤治疗以温补为主,寒凉峻猛之药慎用,使用的话更要注意用温补之药佐制。
       五诊:2009年2月23日(患者坚持服用中药三年余,胸部CT病灶稳定,头颅MRI、腹部B超、骨扫描检查均无异常。期间咳嗽、咳血、气喘等症状时有反复。)
       症状:咳嗽、咳痰,咯鲜血,偶有胸闷、气喘,乏力,纳差,腹胀,大便偏干。舌暗,苔白厚,脉沉缓。
       辨证:气血亏虚,痰瘀阻滞。
       治法:补益气血,祛瘀止血,化痰和胃。
       处方:生黄芪40g  生白术40g  仙鹤草30g  鸡血藤30g  清半夏10g    陈皮10g  紫苑15g  桂枝15g  枳实15g  炒莱菔子30g  厚朴10g  三七块10g  炮姜15g   代赭石30g    白芍30g  党参30g等
       辨治要点:患者疾病日久,肿瘤消耗,加之年老脏腑功能减弱,使正虚之本加剧,肺脾气虚尤甚。肺气虚,胸中宗气不足,气短、乏力可见;脾气虚,运化不利,痰湿中阻,故见纳差,腹胀;脾不统血,故见咳血。邪实主要在痰瘀,瘀血日久,损伤肺络,亦可见咳血。此阶段治疗主要为补益肺气,活血止血,加以祛除痰浊,增强脾胃运化功能。

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