淋巴瘤病历验案、辩证要点、中医治疗发展过程

       一、验案

       病例一：赵某某   女   54岁

       患者2009年3月出现咳嗽，胸闷，就诊于当地医院，查盆腔CT示：双侧肾上腺区可见不规则混杂密度占位，大小约4.5cm×7.2cm，边缘毛糙，病变与双肾上级、双侧膈角分界模糊，并包绕右肾动静脉，后腹膜腹主动脉旁、腹腔肠系膜间，可见多发肿大圆形淋巴结，部分融合成团，并可见明显强化，部分环形强化。下腔静脉受压，官腔变扁。胸部CT示：右肺下叶后基底段软组织密度结节，淋巴瘤肺侵润不除外；双肺可见不均匀的磨玻璃影改变，提示细小间质病变，不除外淋巴瘤肺侵润可能；右肺上叶前段及左肺下叶背段局部胸膜陈旧炎性改变可能性大；右侧肾上腺区和后腹膜多发软组织结节，提示淋巴结肿大和淋巴瘤侵润。B超示：左侧锁骨上区肿大淋巴结；腹腔肠系膜多发肿大淋巴结；双肾上腺区占位；肠系膜根部多发肿大淋巴结，右侧肾上腺区占位。

       初诊：2009年4月

       症状：胸闷气短，咳嗽，少痰，乏力，怕冷，纳差，眠差，二便尚可。舌淡暗，苔薄白，脉濡。

       辩证：肺脾气虚，气滞血瘀。

       治法：健脾益肺，行气活血。

       处方：（详细处方略，由于网络没有处方权，不能写明处方具体内容）

       辨证要点：恶性淋巴瘤为脏腑功能障碍，阴阳失调，痰、瘀、热毒结于肌凑、脏腑而成。患者年老脏腑功能减弱，加之肿瘤消耗，正气不固，本虚更甚；肺气不足，胸中宗气不充，则可见气短、咳嗽；脾虚不运，痰湿中阻，故见纳差，腹胀；脾不散精，脾气不能充布四肢，则可见乏力。邪实主要在痰瘀互结，气血不行，则见胸闷气短。综合舌脉，患者正气不固，邪实居于胸腹，当属正虚邪实，治以扶正祛邪为法。
 

       病例二：杨某某   女   60岁

      患者2009年4月发现左侧腹股沟包块，行左侧腹股沟淋巴活检病理示：滤泡和弥漫型滤泡性淋巴瘤（Ⅲ级）。明确诊断为：非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期A组，滤泡性淋巴瘤（Ⅲ级）。既往：高血压病史20余年，2型糖尿病史11年。现为RCHOP方案5个周期化疗后，化疗过程中出现骨髓抑制，白细胞偏低。
     初诊：2009年8月27日（五周期RCHOP方案化疗后，美罗华600mgd0，环磷酰胺1.0d1，西艾克4mgd1，表阿霉素90mgd1，地塞米松15mgd1-5）

        症状：疲乏较甚，怕冷，易汗出，纳差，偶有恶心，睡眠尚可，大便略干，小便调。舌暗红，苔白腻。脉濡。

        辩证：脾肾不足，气虚血瘀。

        治法：温肾健脾，益气活血。

        处方：（略）

        辨证要点：骨髓抑制为化疗常见的毒副反应之一。肿瘤患者本身正气不足，加之化疗药物耗伤气血，损及生化之源。肾为先天之本，脾胃为后天之本，肝主血。脾气不充，不能充养四肢百骸，则见疲乏无力、易汗出；脾失健运，胃气上逆，纳差、恶心可见。肾气充足，脾胃健运，则气血生化有源。则治疗化疗相关骨髓抑制，可从肝脾肾三脏入手，健脾助运，补益肝肾。此后患者坚持服药，治以调补肝脾肾三脏为法，临床症状得到明显缓解。

      
       病例三：刘某某   男   62岁

       患者于2008年发现腹部包块，无明显疼痛等不适，就诊于当地医院，诊断为：非霍奇金氏淋巴瘤，未行手术治疗，于当地医院行化疗。多程化疗后，复查肿物无明显变化。

       初诊：2009年4月31日

       症状：胸闷气短，疲乏，易汗出，活动后加重，食欲一般，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉濡。

       辩证：脾虚湿困，气虚血瘀。

       治法：健脾利湿，益气活血。

       处方：（详细处方略，由于网络没有处方权，不能写明处方具体内容）

       辩证要点：恶性淋巴瘤首发症状常见为发现肿块或肿物，往往已失去手术机会，多行放化疗进行治疗。化疗对全身影响较大，耗气伤阴，损伤脾胃。中焦失健运则生痰湿，脾胃受损则气血生化无源。痰湿中阻，胸中气血失条达，则见胸闷气短；气血生化无源，不能充养则疲乏易汗。脾胃为后天之本，居于中焦，则肿瘤患者当以条畅中焦，培正固本，扶正祛邪为重点。需要注意的是，肿瘤患者多为慢性病程，身体虚弱，当运用补益剂宜缓补而少峻补，以防过于滋腻，适得其反。

      二诊：2009年6月25日(期间患者服用上方，期间根据病情药物稍做调整。胸闷气短、疲乏易汗等症状明显好转。) 

       症状：疲乏较前明显好转，偶有胸闷气短，活动后略加重，食欲不佳，睡眠尚可，腹泻，小便调。舌淡暗，周边齿痕，苔薄根白腻，脉弱。

       辩证：脾肾阳虚。

       治法：补脾益肾。

       处方：（详细处方略，由于网络没有处方权，不能写明处方具体内容）

       辩证要点：乌梅丸是《伤寒论》名方，主治蛔厥之证，那么我们对于肿瘤患者用乌梅丸是为什么呢？肿瘤患者久病则伤及肾，脾肾阳气不足，则不能固守于内，外泄则见腹泻、汗出等，治以则应在补脾益肾的同时固守阳气。乌梅有酸涩之效，酸收涩固以固摄阳气，黄连、黄柏坚肠止泻，余药亦可温中温中补虚，固可用于脾肾不足，阳气外泄之证。

       三诊：2009年9月16日（期间服用上方，根据临证加减用药，腹泻之症完全好转）

       症状：疲乏无力明显好转，双下肢酸软，偶有疼痛，食欲较好，睡眠尚可，大便1次/日，小便调。舌淡暗，苔薄根白腻，脉沉细。

       辩证：脾肾阳虚，寒湿内困。

       治法：温肾健脾，化湿散寒。

       处方：（详细处方略，由于网络没有处方权，不能写明处方具体内容）

       辨证要点：肿瘤患者后期常见脾肾阳虚寒湿内侵之证。肾为先天之本，脾胃后天之本，久病伤本，脾肾阳气耗伤，不能固守于内，寒湿内困，气血不行，不通则痛，不容则通，则常见双下肢酸软无力、疼痛等症状；参其病机，继当以温补脾肾，固摄正气为核心，辅以化湿散寒通络等。可用川芎、秦艽行气散寒，全蝎、僵蚕等虫药通络。

       患者坚持服用中药至今，继续以温补脾肾、固摄正气为大法，不适症状得到明显改善，生活质量得到明显提高。
 

       二、中医辨证用药思路分析

       恶性淋巴瘤的发病是一个极其复杂的动态演变过程，由于恶性淋巴瘤可原发或侵犯多个内脏器官的特点，决定了其发病过程中症候差异及病机变化的复杂性。因此，临床治疗更应从繁杂的变化中抓住主体特征，寻找用药和组方规律，以期取得良好的临床疗效。结合多年的临床研究，笔者认为恶心淋巴瘤临床辨证用药思路可简要归纳为以下几点：

       ①紧抓主体特征，确定临床用药。大量临床研究显示：恶性淋巴瘤病性属虚实夹杂，本虚表实，辩证重点在于“虚、瘀、痰”，故治疗以扶正的同时，应加以化痰散瘀。因此，扶正祛邪当为恶性淋巴瘤的基本治疗方法。围绕这一基本治法，益气养血可予生黄芪、炙黄芪、仙鹤草、党参、鸡血藤等，化痰散瘀可予鳖甲、桂枝、茯苓、浙贝母等。

       ②辨析动态变化，随证灵活加减。临床辨治恶性淋巴瘤的难点在于其发病过程中证候及病机多变性、复杂性，因此全面辨析动态变化特征，随证灵活加减至关重要。

       ③巧以“温开”为总法。恶性淋巴瘤患者后期往往正气不足，脾肾阳虚，阳气不得内守，寒湿之邪客居于内，有时可见真寒假热之症状。此时当明辨其证，巧用“温开”之法，以培护正气，温补脾肾为大法，忌过用苦寒，一方面伤其胃气，另一方面反致凝滞不化。

       ④注重辨证与辨病结合。本病早期以祛邪抗癌为主，中期以扶正祛邪并重，晚期当以扶正为主，佐以祛邪抗癌。

       ⑤中西结合治疗。手术为恶性肿瘤的重要治疗手段。以手术作为治疗手段的恶性淋巴瘤适应症很局限，主要是胃肠道、脾脏以及其他原发于淋巴结外的恶性淋巴瘤。术前治疗以扶正培本，理气解郁，化痰散结为主；术后当以补益气血，调补脾胃为重。放化疗期间，燥热之邪，耗气伤阴，耗伤气血，治以清热解毒，益气养阴为法。
 

       三、预防与康复

       预防方面应尽量畅达心情，调节饮食，积极锻炼身体，增强免疫力，增强防病抗病能力。忌过于紧张或长期处于压抑忧郁状态，使免疫力下降。

       恶性淋巴瘤患者可通过调节心理、饮食、生活习惯等增强身体免疫力，改善内环境。首要保持乐观向上的态度，有利于疾病的治疗和抗病能力的增强。饮食宜进食新鲜蔬菜，避免辛辣、肥腻、以及生冷虾蟹之品。生活习惯应劳逸结合，加强锻炼，戒掉烟酒，适当练习各种气功，如八段锦，郭林新气功等功法。

       完全缓解的恶性淋巴瘤患者，当出现不适时，如发热、淋巴结肿大等，应首先考虑及除外局部感染等因素；另外，应定期复查，以防复发，以及防止第二原发癌的发生。
 

       四、中医研究进展

       通过大量临床研究以及治疗经验，目前对恶性淋巴瘤的认识及治疗主要代表有：

       1.将恶性淋巴瘤主要分为5型:

       ①寒痰凝滞型:治以温化寒痰、解毒散结,方用阳和汤加减;

       ②气滞毒瘀型:治以理气疏肝、化瘀解毒,方用疏肝溃坚汤加减;

       ③血热风燥型:治以养血润燥、疏风清热、解毒散结,方用清肝芦荟丸加减;

       ④肝肾阴虚型:治以滋补肝肾、解毒散结,方用知柏地黄汤加减;

       ⑤气血双亏型:治以气血双补、扶正祛邪,方用八珍汤加减。

       2.以辨证论治和三因制宜为基本原则,将本病分为4型:

       ①寒痰凝滞型,宜温化寒痰、化痰解毒;

       ②气郁痰结型,宜疏肝解郁、化痰散结;

       ③血燥风热型,宜养血润燥、疏风解毒;

       ④肝肾阴虚、气血两亏型,宜补气养血、滋补肝肾。

       3.临床辨证应以气血津液辨证为主,结合脏腑辨证、经络辨证等法,初步分为5型:

       ①阳虚痰湿型:治宜温阳化痰、利水祛湿,方选黄芪防己汤或真武汤加减,药用防己、黄芪、党参、薏苡仁、白术、苍术、干姜、陈皮、茯苓、半夏、附子、生姜、升麻、柴胡、仙鹤草等。

       ②毒瘀互结型:治宜活血化瘀、解毒散结,可选和营软坚丸加减,药用蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草、玄参、生地、山慈菇、三七、莪术、三棱、鸡内金、穿山甲、蜈蚣、天龙、猫爪草、露蜂房等。

       ③气滞痰凝型:治宜舒肝解郁、化痰散结,可选逍遥散加减,药用当归、芍药、柴胡、茯苓、白术、贝母、玄参、郁金、麦芽、焦三仙、陈皮、半夏、夏枯草、牡蛎、海藻、昆布等。

       ④血燥风热型:治宜养血润燥、清热疏风,可选防风通圣散加减,药用防风、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷、麻黄、连翘、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、滑石、荆芥、白术、栀子、生地等。

       ⑤肝肾阴虚型:治宜滋补肝肾、解毒散结,可选六味地黄丸加减,药用茯苓、泽泻、丹皮、山药、山茱萸、地黄、枸杞、地龙、山慈菇、夏枯草、玄参、猫爪草等。

       4.将本病分为5型：

       ①气血两虚型:治以益气养血,优以软坚散结。选方:归脾汤加减;八珍汤加减。

       ②寒痰凝滞型:治以温化寒痰,软坚散结。选方:阳和汤加减;大菟丝子饮加减。

       ③痰毒症积型:治以消痰化瘀解毒。涤痰丸合膈下逐瘀汤加减；鳖甲煎丸合三棱汤。

       ④肝肾阴虚型：治以滋肾阴、清肝热、软坚散结。杞菊地黄丸加减；五味消毒饮合左归丸、大补阴丸加减。

       ⑤肝火犯肺型：治以清肝泻肺,散结解毒。黛蛤散与泻白散加减；丹栀消遥散合麻杏石甘汤加减